违章安排进罐作业，铁器摩擦闪爆伤人

1、事故经过

2002年11月4日，某公司合成橡胶厂聚丙烯车间安排清理高压丙烯回收罐（R-104a）和原料罐（R-101a、b、c）内的聚丙烯粉料。车间通过合成橡胶厂销售部管理的聚丙烯转运队找来4名民工进行清理。11月5日下午，对罐内气体采样分析，可燃气体含量为1.33%，远远超过不大于0.2%的指标要求。车间南工段技术员丁文军违章指挥，安排民工清理R-101c。11月6日上午，未进行采样分析，清理了R-101a。6日下午14：30，对高压回收罐R-104a采样分析，丙烯和氧含量均不合格。15：20再次采样分析，丙烯含量为1.84%，不合格。16时39分，车间南工段二班副班长胡东海电话向丁文军询问分析结果，丁文军在电话中表示合格了，指示胡东海安排民工进罐作业，并安排人在外监护。胡东海随即安排民工廖南辉、袁晓武和李庆西开始进入罐内作业，胡东海和另一名民工杨成在外监护。16时45分即发生了爆炸，火柱从人孔处喷出约3米高。罐内作业的3人及罐外2名监护人员被不同程度烧伤。罐内作业3人被送往医院抢救，其中廖南辉于当日18时死亡，袁晓武于25日死亡，李庆西重伤。罐外监护人杨成、胡东海轻伤。

2、事故原因及教训

1.事故的直接原因：高压丙烯回收罐置换不彻底，罐内的残存气体及聚丙烯粉料被搅动过程中挥发出的丙烯气体与空气混合，形成了爆炸性混合气体。工段技术员丁文军严重违章，在气体分析不合格的情况下，安排人员进罐作业。胡东海在未见到合格的气体分析单，没有开具进设备作业票的情况下传递违章作业指令。作业过程中使用的铁锹与罐壁摩擦产生火花，引起闪爆，导致了事故的发生。

2.事故的间接原因：事故反映出聚丙烯车间管理松弛，管理人员和职工安全意识淡薄，对习惯性违章作业熟视无睹，麻木不仁。事故发生前的11月5日及6日上午，分别在气体分析不合格或未进行气体分析的情况下，不开具进设备作业票，违章安排民工进罐作业，属于严重违章。事故同时反映出该公司安全管理存在严重漏洞，安全生产责任制落实层层衰减。有关职能部门对危险作业重视不够，车间没有按规定编制作业方案和安全技术措施，有关职能部门也未提出任何要求。在2天的作业过程中，安全监督管理人员没有到现场检查，及时发现和制止无证进罐的严重违章行为。没有执行外来人员安全教育制度，4名作业民工中只有1人有入厂安全教育记录，作业人员不具备最基本的安全防范意识。